Al SERVIZIO SUOLO PUBBLICO–PUBBLICITA’–PUBBLICHE AFFISSIONI 
Del  Comune di Camaiore Gestione  PLURISERVIZI CAMAIORE SPA 
Via Badia , 13 – 55041 CAMAIORE ( LU ) 
Tel 0584/984765 Fax 0584/985150 e-mail: ufficiotributi@pluriservizicamaiorespa.it

											

RICHIESTA OCCUPAZIONE SUOLO PARTITI –MOVIMENTI –COMITATI

Il/la sottoscritto/a ……………….……………………………………..  nato/a a ……………...……..…………………
il ……. / ……. / ………… residente in …………………………….…………………..….………… Prov. ……… in via ………………………………………………………………..……….. n. …………. tel. ……….………..……….…
Cod. fiscale:  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
In qualità di ………………………………………… del Partito / Movimento / Associazione / comitato  __________________________________________________________________________________
con sede in    _________________via_____________________________      tel. ……………….………….  
C.Fiscale_______________________________   Pec/Email____________________________________
CHIEDE

        L’AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA 

NEL SEGUENTE PERIODO E UBICAZIONE :

in Via_____________________________dal ___________ al ________ dalle ore________alle ore_______

in Via_____________________________dal ___________ al ________ dalle ore________alle ore_______

in Via_____________________________dal ___________ al ________ dalle ore________alle ore_______

____________________________________________________________________________________

Dimensioni : Lunghezza ml ________ x Larghezza _________ mq ________ (esente fino a 10mq art.35 comma 27)

                                                                                                             Il    Richiedente     ………………………………………….  					

Documentazione allegata: 
            
•	Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, redatta ai sensi dell’art.47 del DPR 28/12/2000, n.445 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
In atto separato, ma funzionalmente collegato ad istanza
(Art.47 del DPR 28/12/2000, n.445)

Il/La  sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………..

nato/a ……………………………………………………....…….. (Prov.) …….……… il …….. / ….…. / …….…….

residente a ………………………….……… (Prov.) .……………Via ..………..……………….…………… n. ……

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste all’art. 76 del DPR 28/12/2000, n.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; consapevole che a norma dell’art. 75 del DPR 28/12/2000, n.445, in caso emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
DICHIARA
	di essere antifascista ed antirazzista e di aderire incondizionatamente ai valori della Costituzione italiana
	di non divulgare messaggi contrari alla Costituzione italiana oppure volti a diffondere messaggi a contenuto di discriminazione, di odio o si xenofobia o riferiti, anche in modo indiretto, all’ideologia del fascismo o del nazismo.
	che nei suoi confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art.10della legge 31 maggio 1965, n.575 e successive modificazioni e integrazioni (“Disposizioni contro la mafia”);
 	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e verranno utilizzati per compiti istituzionali dell’Ente. Al trattamento dei dati possono attendere anche soggetti esterni o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espIetamento della procedura o di parte di essa.;
	di essere informato, che ai sensi dell’art.7 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, posso, presso il titolare o il responsabile del trattamento, accedere ai miei dati personali per verificarne l’utilizzo, per correggerli, aggiornarli nei limiti previsti dalla legge, o per cancellarli od oppormi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge.    
Letto e confermato

Data __________________________   	                Firma_________________________________________

Documento d'Identità:   	Tipo____________________________________Nr._________________________________

Rilasciato da __________________________________In data ________________________

Data                                                                              		Firma  in autocertificazione

_________________                                                      	 	 ___________________________

q Allega copia fotostatica del documento di riconoscimento (Tipo, n°) …………………………………..………..